Pobierz cały dokument oświadczenie o zgloszeniu do ubezpieczenia.docx Rozmiar 11,3 KB

……………………… …………………. , dnia ………………

Imię i nazwisko

Oświadczenie

Ja niżej podpisany(a) zgłaszam / nie zgłaszam* do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny będących na moim wyłącznym utrzymaniu.

Dane członków rodziny:

Współmałżonek:

………………………. ………………………. ……………………….

Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty

Dzieci:

………………………. ………………………. ……………………….

Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty

………………………. ………………………. ……………………….

Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty

………………………. ………………………. ……………………….

Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty

………………………. ………………………. ……………………….

Imię i nazwisko pesel NIP lub dowód osobisty

...........................

podpis pracownika

*niepotrzebne skreślić

Pobierz cały dokument oświadczenie o zgloszeniu do ubezpieczenia.docx Rozmiar 11,3 KB

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych
zał nr oświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczeń społecznych
Wzór zgłoszenie do ubezpieczenia
01 6 1 Zgłoszenie do ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego – zasady ogólne, wymagane druki
Członkowie rodziny ubezpieczonego zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, korekta danych, wyrejest
zgloszenie DO Sanepid , BHP, Druki rejestry itp
zgloszenie do gimnazjum
Wstęp do ubezpieczeń (14 stron) YSHXNBDC6U64FR2WEQESGN7AQ6GJMHQCPZX6JJQ
Wzory, Wzor-07 Wykaz uwag i zastrz. zglosz.do proj.operatu 31 03 03, mmmm
Konspekt do ubezpiecze na ycie, Archiwum, Semestr VI, Finanse
ZGŁOSZENIE DO PIP, DOKUMENTY BHP(1)
Zgłoszenie do pracy po ustaniu stosunku pracy z wyboru
zgloszenie do pip prokuratury, BHP, Druki zgłoszenie
Zgłoszenie do PIP, BHP 2014
Konspekt do ubezpieczenia a proces starzenia si ludnoci, Archiwum, Semestr VI, Finanse

więcej podobnych podstron