............................................................... Radom, dn. ..................................... r.

(imię i nazwisko wnioskującego)

...............................................................

j

...............................................................

(adres zamieszkania)

POSZKODOWANY: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

NIP ..................................................... Oddział w ........................................

PESEL ................................................ ul. .....................................................

...........................................................

PŁATNIK SKŁADEK: jjjj

NIP ....................................................... bbbbb

REGON ................................................ bbbbb

WNIOSEK

O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ODSZKODOWANIA

Proszę o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy jakiemu uległam(em) w dniu ...............................................

......................................................

(podpis wnioskującego)