Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym
i o sytuacji materialnej

imię i nazwisko

adres

I.

Informacje o przerwach w ubezpieczeniu i przyczyny tych przerw

Poniższe informacje dotyczą ubezpieczonego ubiegającego się o świadczenie w trybie wyjątku albo osoby
zmarłej, po której pozostali członkowie rodziny ubiegają się o rentę rodzinną.

Część I oświadczenia należy wypełnić obowiązkowo.

Lp.

Okres od-do

Dokładne opisanie przyczyn powstałych przerw
w ubezpieczeniu z uwzględnieniem pobytów za granicą

Środki utrzymania

1.

2.

3.

4.

5.

II.

Sytuacja materialna

1. Pracuję zarobkowo:

w każdym przypadku dołączyć stosowne zaświadczenie płatnika składek określające wynagrodzenie brutto

2. Nie pracuję

dokładna data zaprzestania wykonywania zatrudnienia lub innej działalności objętej ubezpieczeniami

emerytalnemu i rentowym, oraz wskazać przyczynę np. likwidacja lub upadłość pracodawcy, itp.

3. Osiągam przychody z innych źródeł np. prowadzenia pozarolniczej działalności, wynajmu pokoi, pro-

dukcji rolnej, pracy dorywczej lub innej: TAK - NIE

dokładnie określić źródła przychodu oraz ich wysokość, dołączyć stosowne zaświadczenie np. Urzędu

Skarbowego, ZUS, KRUS,

4. Otrzymuję zasiłek:

— dla bezrobotnych TAK - NIE

podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości,

dołączyć stosowne zaświadczenie Urzędu Pracy

— z opieki społecznej TAK - NIE

podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości,

dołączyć stosowne zaświadczenie Ośrodka Pomocy Społecznej

— inne formy pomocy

np. prawo do dodatku mieszkaniowego, do bezpłatnych posiłków - uwzględnić zarówno

ubezpieczonego jak i wszystkich członków rodziny wspólnie zamieszkujących

5. Otrzymuje alimenty TAK - NIE

dobrowolne, sądowe, na czyją rzecz i w jakiej wysokości oraz wskazać płatnika

świadczeń alimentacyjnych

ZUS Rp-15

III. Sytuacja materialna ubezpieczonego oraz najbliższych członków rodziny

(małżonka, dzieci i innych osób wspólnie zamieszkujących)

Lp.

Nazwisko i imię

Data urodzenia

Stopień
pokrewieństwa

Środki utrzymania
(wysokość przychodu
brutto)

1.

2.

3.

4.

5.

Dodatkowe uwagi o sytuacji rodzinnej i materialnej członków rodziny, a w szczególności dzieci nie pro-
wadzących wspólnego gospodarstwa domowego:

IV.

Stan majątkowy dotyczący ubezpieczonego, najbliższych członków rodziny i innych osób wspólnie za-
mieszkujących. Ujawnieniu podlegają prawa majątkowe wszystkich w/wym. osób.

A. Mieszkanie:

wielkość w m², tytuł prawny, dołączyć stosowny dokument

B. Nieruchomości:

— dom (wielkość w m²)

— place, działki (pow. w m²)

— gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów fizycznych i przeliczeniowych)

wypełnić dokładnie opisując nieruchomość,

dołączyć stosowny dokument potwierdzający tytuł prawny, w przypadku dzierżawy dołączyć umowę dzierżawy

C. Ruchomości:

— samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa oraz tytuł prawny, a w przypadku samochodu kre-

dytowanego, podać wysokość rat miesięcznych i ich liczbę do spłaty

— maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa)

wypełnić jak w przypadku samochodu

Zał: sztuk

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane podane w
niniejszym formularzu są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.

miejscowość, data

podpis

ZUS Rp-15