ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

ZUS ZRU

ZGŁOSZENIE REKLAMACJI DO INFORMACJI O STANIE KONTA OSOBY UBEZPIECZONEJ

/

/

/

IDENTYFIKATOR INFORMACJI O STANIE KONTA *

I A. AKTUALNE DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UBEZPIECZONEJ

IA.

01. PESEL

02. NIP

03. Rodzaj dokumentu: jeżeli dowód osobisty wpisać 1, jeżeli paszport 2

04. Seria i numer dokumentu

05. Nazwisko

06. Imię pierwsze

07. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

-

-

I B. AKTUALNE DANE ADRESOWE OSOBY UBEZPIECZONEJ (adres zamieszkania)

01. Kod pocztowy

02. Miejscowość

03. Gmina/Dzielnica

04. Ulica

05. Numer domu

06. Numer lokalu

07. Numer telefonu

08. Numer faksu

II. PRZYCZYNY REKLAMACJI (w odpowiednim polu/polach należy wpisać X)

01.

Brak informacji o stanie konta

02.

Otrzymanie więcej niż jednej informacji o stanie konta

03.

Nieprawidłowe dane identyfikacyjne ubezpieczonego w informacji

04.

Nieprawidłowe dane adresowe ubezpieczonego
w informacji

05.

Brak składki

06.

Nieprawidłowa wysokość składki

07.

Inne

III A. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

* W przypadku otrzymania więcej niż jednej informacji o stanie konta należy podać identyfikator każdej z nich wypełniając blok IV.

Natomiast w przypadku gdy reklamacja dotyczy braku informacji pole należy pozostawić niewypełnione.

** W przypadku, gdy nieprawidłowości dotyczą więcej niż jednego płatnika składek należy wypełnić kolejne bloki (III B, III C)

III B. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

III C. DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK **

a. NIP płatnika

b. REGON płatnika

c. PESEL płatnika

d. Nazwa firmy lub nazwisko i imię płatnika

e. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku braku składki)

f. Nieprawidłowość dotyczy okresu:
(należy wypełnić w przypadku nieprawidłowej wysokości składki)

IV. INNE DANE

a.

/

/

/

b.

/

/

/

Data

Podpis ubezpieczonego

ADNOTACJE ZUS